E-recepty - Nadmorskie Centrum Medyczne

Wybierz Dom Medyczny, w którym chcesz zamówić e-receptę *

Dom Medyczny Abrahama
Dom Medyczny Biwakowo
Dom Medyczny Gdyńska
Dom Medyczny Jagiellońska
Dom Medyczny Kilińskiego
Dom Medyczny Kołobrzeska
Dom Medyczny Otomińska
Dom Medyczny Polanki
Dom Medyczny Świętokrzyska
Dom Medyczny Żukowo

Nazwisko *

Imię *

Czy posiadasz numer pesel *

TAK
NIE

Pesel *

Zostaw swój adres email

Osoby, którym przysługuje dodatkowe uprawnienie związane z refundacją leków.

S - Pacjenci powyżej 65 roku życia
DZ - dzieci do 18 roku życia
C - Pacjentki będące w ciąży
DN - Osoby nieubezpieczone poniżej 18 roku życia
CN - Osoby nieubezpieczone w okresie ciąży, połogu lub porodu
BW - Osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) - Decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy.
AZ - Pacjenci posiadający uprawnienia z ustawy o zakazie stosowania azbestu - Dokument potwierdzający zatrudnienie w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą w zakładach wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest — dla osób, o których mowa w art. 7a ust. 1 tej ustawy
IB - Inwalidzi wojenni, osoby respesjonowane i ich małżonkowie pozostający na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowcy uprawnieni do renty rodzinnej; Cywilne Niewidome Ofiary działań wojennych - Książeczka Inwalidy Wojennego; Legitymacja Osoby Represjonowanej; Legitymacja Cywilnej Niewidomej Ofiary Działań Wojennych; Decycja NFZ do świadczenia
IW - Inwalidzi wojskowi - Książeczka Inwalidy Wojskowego
ZK - Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi; Zasłużeni Dawcy Przeszczepu -Legitymacja Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Legitymacja Zasłużonego Dawcy Przeszczepu
PO - Żołnierze Służby wojskowej lub Kandydackiej; Weteran Poszkodowany: Żołnierz, Funkcjonariusz, Funkcjonariusz ABW - Książeczka Wojskowa , Legitymacja Weterana Poszkodowanego, Funkcjonariusza, Funkcjonariusza ABW
WP - Żołnierze zawodowi w trakcie szkoleń i działań wojennych - Książeczka Wojskowa, Legitymacja Osoby Poszkodowanej poza Granicami Państwa

Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości *

Data urodzenia

Numer telefonu komórkowego *

Zaznacz odpowiednie pole *

1. Wysłać kod e-recepty SMS-em
2. Wydrukować e-receptę, którą odbiorę osobiście

Proszę o wystawienie e-recept na przyjmowane przeze mnie leki stałe:

	Nazwa leku *	Dawka *	Dawkowanie (np. 3 x 1 tabl.) *	Ilość opakowań *
1
1

Dodaj kolejny lek

Oświadczenie *

Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowanych leków. Nie przebywam obecnie w szpitalu lub innym stacjonarnym zakładzie leczniczym (np. ZOL, hospicjum, rehabilitacja), w którym udzielane są mi świadczenia na podstawie umowy z NFZ.

Czas oczekiwania na receptę do 7 dni roboczych.

Wypełnić, tylko jeśli dotyczy!

Nie mogę odebrać e-recepty osobiście i upoważniam do jej odbioru:

Nazwisko

Imię

Pesel

lub rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości